【事業所概要】
【自己評価の実施概要】
※ 当該様式は、「事業所自己評価」の結果を整理するとともに、その結果を運営推進会議へ報告するための様式として使用します。また、運営推進会議において得 られた主なご意見等は、次ページ以降の「運営推進会議における意見等」の欄にメモします。
法人名 事業所名
所在地 （〒 － ）
事業所自己評価 実施日
西暦 年 月 日
従業者等自己評価 実施人数
（ ）人 ※管理者を含む
自己評価 運営推進会議における意見等
Ⅰ．事業運営の評価
（評価項目 1～10）
Ⅱ．サービ ス 提 供 等 の評価
１．利用者等の 特性・変化に応 じ た 専 門 的 な サービス提供
（評価項目 11
～27）
２．多機関・多 職種との連携
（評価項目 28
～31）
３．誰でも安心 し て 暮 ら せ る ま ち づ く り へ の参画（評価項 目 32～41）
Ⅲ．結果評価
（評価項目 42～44）
※「進捗評価（運営推進会議における意見等）」には、運営推進会議の場で得られた主なご意見等をメモします。その他の欄は、事業所が記載します
Ⅰ．事業運営の評価
（評価項目 1～10）
Ⅱ．サービ ス 提 供 等 の評価
１．利用者等の 特性・変化に応 じ た 専 門 的 な サービス提供
（評価項目 11
～27）
２．多機関・多 職種との連携
（評価項目 28
～31）
３．誰でも安心 し て 暮 ら せ る ま ち づ く り へ の参画（評価項 目 32～41）
Ⅲ．結果評価
（評価項目 42～44）
※「改善計画（案）」には、事業所としての案を記載します。「運営推進会議における意見等」は、運営推進会議の場で得られた主なご意見等をメモします
評価項目
意見等 評価にあたっての補足 できて
いる
できてい る
きていな い
できていな い
Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］
（１） 理念等の明確化
① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医
療ニーズの高い利用者の在 宅生活の継続支援」、「②在宅 での看取りの支援」、「③生活 機能の維持回復」、「④家族の 負担軽減」、「⑤地域包括ケア への貢献」を含む、独自の理 念等を掲げている
①～⑤の全てを含む理念等がある 場合は「よくできている」 ①～⑤の一部を含む理念等が掲げ
られている場合は、「おおよそでき ている」もしくは「あまりできて いない」
独自の理念等が明確化されていな い場合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
2 サービスの特徴および事業 所の理念等について、職員が その内容を理解し、実践して いる
「サービスの特徴および理念等を 踏まえた実践」の充足度を評価し ます
独自の理念等が明確化されていな い場合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（２） 人材の育成
① 専門技術の向上のための取組 3 職員との話し合いなどを通
じて、各職員の中長期的な育 成計画などを作成している
「育成計画の作成」の状況につい て、充足度を評価します
すべての職員について育成計画な どを作成している場合は「よくで きている」
育成計画などを作成していない場 合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
4 法人内外の研修を受ける機 会を育成計画等に基づいて 確保するなど、職員の専門技 術の向上のための日常業務 以外での機会を確保してい る
「専門技術の向上のための日常業 務以外での機会の確保」について、 充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保 5 介護職・看護職・介護支援専
門員の間で、職員が相互に情 報を共有する機会が、確保さ れている
「情報を共有する機会」の充足度 を評価します
例えば「利用者等の具体的なケー スについて話し合うための、定期 的なカンファレンスの開催」など が考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（３） 組織体制の構築
① 運営推進会議で得られた意見等の反映 6 運営推進会議で得られた要
望、助言等を、サービスの提 供等に反映させている
「得られた要望・助言等のサービ スへの反映」の視点から、充足度 を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備 7 職員が、安心して働くことが
できる就業環境の整備に努 めている
「職員が、安心して働くことので きる就業環境」の充足度を評価し ます
例えば、「職員の能力向上の支援」、
「精神的な負担の軽減のための支 援」、「労働時間への配慮」などが 考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（４） 情報提供・共有のための基盤整備
① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備 8 利用者等の情報について、随
時更新を行うとともに、必要 に応じて職員間で迅速に共 有できるよう工夫されてい る
「情報の随時の更新」と「職員間 で迅速に共有するための工夫」の ２つの視点から、充足度を評価し ます
［具体的な状況・取組内容］
（５） 安全管理の徹底
① 各種の事故に対する安全管理 9 サービス提供に係る利用者
等および職員の安全確保の ため、事業所においてその具 体的な対策が講じられてい る
「各種の事故に対する予防・対策」 の充足度を評価します
対策が求められる事項としては、 例えば「医療・ケア事故の予防・ 対策」、「交通安全」、「夜間訪問時 の防犯対策」、「個人情報保護」な どが考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 災害等の緊急時の体制の構築 10 災害などの緊急時において
も、サービス提供が継続でき るよう、職員、利用者、関係 機関の間で、具体的な対応方 針が共有されている
「緊急時におけるサービス提供の ための備え」について、充足度を 評価します
例えば、「安否確認方法の明確化」、
「連絡先リストの作成」、「医療材 料などの確保」、「災害時ケアのマ ニュアル化」などが考えられます
［具体的な状況・取組内容］
Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供
（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施 11 在宅時の利用者の生活状況
や家族等介護者の状況等を 含む、利用者等の24時間の 暮らし全体に着目したアセ スメントが行われている
「家族等も含めた 24 時間の暮ら し全体に着目したアセスメント」 の充足度を評価します
ケアが包括的に提供される看護小 規 模 多 機 能 型 居宅 介 護 にお い て は、家族等を含めた 24 時間の暮 らし全体に着目したアセスメント が必要となります
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
12 介護職と看護職がそれぞれ の視点から実施したアセス メントの結果が、両職種の間 で共有されている
「介護職と看護職間でのアセスメ ント結果の共有」について、充足 度を評価します
介護・看護の両面から行われたア セスメントの結果は、その後のつ き合わせなどを通じて、両職種で 共有されることが望ましいといえ ます
［具体的な状況・取組内容］
② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成 13 家族を含む利用者等の考え
を把握するとともに、その目 標の達成に向けた計画が作 成されている
「家族等の考えを含めた計画の作 成」について、充足度を評価し利 用者のみでなく、家族等の考えを 適切に把握するとともに、その考 えを含めた計画を作成することは 重要であるといえます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
14 利用者の有する能力を最大 限に活かした、「心身の機能 の維持回復」「生活機能の維 持又は向上」を目指すことを 重視した計画が作成されて いる
「利用者の有する能力を活かし た、心身機能の維持回復を重視し た計画の作成」について、充足度 を評価します
「利用者が尊厳を持って、その有 する能力に応じ地域において自立 した日常生活を営む」ために、必 要な視点であるといえます
［具体的な状況・取組内容］
③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成 15 利用者の今後の状況変化の
予測と、リスク管理を踏まえ た計画が作成されている
「状況変化の予測」と「リスク管 理」の２つの視点から、充足度を 評価します
介護・看護が一体的に提供される 看護小規模多機能型居宅介護にお いては、特に看護職による予後予 測などを踏まえて計画を作成する ことが重要です
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践
① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映 16 サービス提供を通じた継続
的なアセスメントにより、利 用者等の状況変化を早期に 把握し、計画への適宜反映が 行われている
「早期の把握」と「計画への適宜 反映」の２つの視点から、充足度 を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映 17 通い・泊まりの利用に過度に
偏らないよう、適時適切に利 用者宅を訪問することで、家 族等を含めた居宅での生活 状況の変化を継続的に把握 している
「訪問による、家族等を含めた居 宅での生活状況の変化の継続的な 把握」という視点から、充足度を 評価します
訪問によるケアの提供は、家族等 を含めた居宅での生活状況を把握 するためにも重要です
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有 18 利用者等の状況変化や目標
の達成状況等について、主治 医など、事業所内外を含む関 係多職種と情報が共有され ている
「利用者等の状況変化や目標の達 成状況等の事業所内外を含む関係 多職種との情報共有」について、 充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供 19 介護職と看護職のそれぞれ
の専門性を最大限に活かし ながら、柔軟な役割分担が行 われている
「介護職と看護職の専門性を活か した役割分担」について、充足度 を評価します
介護・看護が一体的に提供される 看 護 小 規 模 多 機能 型 居 宅介 護 で は、効果的・効率的なサービス提 供のために、各々の専門性を活か した役割分担や、業務の状況等に 応じた柔軟な役割分担を行うこと が重要です
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
20 利用者等の状況について、介 護職と看護職が互いに情報 を共有し対応策を検討する など、両職種間の連携が行わ れている
「介護職と看護職の情報共有およ び対応策の検討」について、充足 度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 看護職から介護職への情報提供および提案 21 看護職から介護職に対して、
疾病予防・病状の予後予測・ 心身の機能の維持回復など の観点から、情報提供や提案 等を行っている
「看護職の専門性を活かした、介 護職への情報提供や提案等」につ いて、充足度を評価します このような情報提供や提案等は、
看護職の専門性を活かした役割の １つとして期待されます
［具体的な状況・取組内容］
（４）利用者等との情報及び意識の共有
① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供 22 サービスの趣旨および特徴
等について、分かりやすく説 明し、利用者等の理解を得て いる
「利用者等の理解」について、充 足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明 23 作成した計画の内容や在宅
での療養生活の継続に向け て留意すべき点等について、 分かりやすく説明し、利用者 等の理解を得ている
「利用者等の理解」について、充 足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
24 利用者等が行う医療処置や 医療機器の取り扱い方法、家 族等が行うケアの提供方法 等について、分かりやすく説 明し、利用者等の理解を得て いる
「利用者等の理解」について、充 足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有 25 利用者本人（意思の決定・表
示ができない場合は家族等） の希望や意向を把握し、サー ビスの提供に反映している
「サービス提供への適切な反映」 について、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
26 在宅生活の継続の可否を検 討すべき状況を予め想定し、 その際の対応方針等につい て、利用者等と相談・共有す ることができている
「将来に発生し得る様々なリスク を想定した上での、対応策の検討 と共有」について、充足度を評価 します
［具体的な状況・取組内容］
27 終末期ケアにおいて、利用者 等に適切な時期を見計らっ て、予後および死までの経過 を丁寧に説明し、説明した内 容や利用者等の意向等を記 録として残している
「予後および死までの経過の説 明」と「記録の有無」の２つの視 点から、充足度を評価します 「丁寧に説明し」且つ「記録とし
て残している」場合は「よくでき ている」
［具体的な状況・取組内容］
２．多機関・多職種との連携
（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供
① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行 28 病院・施設等との連携・情報
共有等により、病院・施設等 からの、利用者の円滑な在宅 生活への移行を支援してい る
「利用者の円滑な在宅生活への移 行」について、充足度を評価しま す
例えば、「退院・退所前のカンファ レンスへの参加」、「利用者等に係 る病院・施設等との継続した情報 共有」などの取組が考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有 29 すべての利用者について、緊
急時の対応方針等を、主治医 等と相談・共有することがで きている
「緊急時の対応方針等の主治医等 との相談・共有」を評価します 利用者の状態変化・家族等介護者
の状況の変化など、実際に発生す る前の段階から予め対応方針等を 主治医等と相談・共有しておくこ とが重要です
［具体的な状況・取組内容］
③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築 30 地域の医療機関等との連携
により、休日夜間等を含め て、すべての利用者につい て、急変時に即座に対応が可 能な体制が構築されている
「即座な対応が可能な体制の構 築」について、充足度を評価しま
［具体的な状況・取組内容］ す
いる る い い
（２） 多職種との連携体制の構築
① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討 31 運営推進会議等において、利
用者のために必要と考えら れる包括的なサポートにつ いて、民生委員・地域包括支 援センター・市区町村職員等 への情報提供や提案が行わ れている
「利用者のために必要となる、介 護保険外のサービスやインフォー マルサポート等を含めたケアの提 供 に つ い て 、 多職 種 と とも に 検 討・支援を行っていくなどの取組」 の充足度を評価します
そのような取組をしたいことがな い場合は「全くできていない」 民生委員のみでなく、自治会長や
町会長などの住民代表も対象です
［具体的な状況・取組内容］
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画
（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信 32 運営推進会議の記録につい
て、誰でも見ることができる ような方法での情報発信が、 迅速に行われている
「誰でも見ることができる方法で の情報発信」と「迅速な情報発信」 の２つの視点から、充足度を評価 します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
33 サービスの概要や地域にお いて果たす役割等について、 正しい理解を広めるため、地 域住民向けの積極的な啓発 活動が行われている
「積極的な啓発活動」について、 評価する項目です
例として、「チラシ等の配布」や「地 域説明会の実施」などの取組が考 えられます。
利用者や職員の確保のみを目的と した活動等は除きます
［具体的な状況・取組内容］
（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮
① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供 34 看護小規模多機能型居宅介
護事業所の登録者以外を対 象とした訪問看護を積極的 に実施している
「指定訪問看護事業所の指定を併 せて受けている事業所」のみが対 象です。該当しない場合は、実施 状況欄は無記入で、[具体的な状 況・取組内容]欄に｢指定なし｣と記 入してください
「登録者以外を対象とした訪問看 護」を実施してないていない場合 は、「全くできていない」 「あまりできていない」～「よく
できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ 35 「たん吸引」を必要とする要
介護者を受け入れることが できる体制が整っており、積 極的に受け入れている
「積極的な受け入れ」について、 充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、「全くでき ていない」
「あまりできていない」～「よく できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
36 「人工呼吸器」を必要とする 要介護者を受け入れること ができる体制が整っており、 積極的に受け入れている
「積極的な受け入れ」について、 充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、「全くでき ていない」
「あまりできていない」～「よく できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
37 「看取り支援」を必要とする 要介護者を受け入れること ができる体制が整っており、 積極的に受け入れている
「積極的な受け入れ」について、 充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、「全くでき ていない」
「あまりできていない」～「よく できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画
① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解 38 管理者および職員が、行政が
介護保険事業計画等で掲げ ている、地域包括ケアシステ ムの構築方針や計画の内容 等について理解している
「内容等の理解」について、その 充足度を評価します
地域包括ケアシステムの構築にあ たっては、その中で各々が果たす べき役割を、明確に理解すること が必要であるといえます
地域包括ケアシステムの構築方針 や計画などがない場合は、「全くで きていない」
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開 39 サービスの提供エリアにつ
いて、特定の集合住宅等に限 定せず、地域に対して積極的 にサービスを提供している
「特定の集合住宅等に限定しな い、地域への積極的な展開」につ いて、充足度を評価します 看護小規模多機能型居宅介護は、
特定の集合住宅等に限定すること なく、地域全体の在宅療養を支え る核として機能していくことが期 待されます
特定の集合住宅等のみを対象とし ている場合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等 40 介護・看護の観点から、地域
の関係者に対し、必要に応じ て課題提起や改善策の提案 等が行われている
「課題提起や改善策の提案等の取 組」について、その充足度を評価 します
今後は、サービスの提供等を通じ て得た情報や知見、多様な関係者 とのネットワーク等を活用し、必 要となる保険外サービスやインフ ォーマルサービスの開発・活用等、 利用者等のみでなく地域における 課題や改善策を関係者に対して提 案していくなどの役割も期待され ます
そのような取組をしたことがない 場合は、「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
41 家族等や近隣住民などに対 し、その介護力の引き出しや 向上のための具体的な取組 等が行われている
「家族等や近隣住民に対する、介 護力の引き出しや向上のための取 組」について、その充足度を評価 します
今後は、利用者への家族等や近隣 住民の関わりを促しながら、関係 者全員の介護力を最大限に高める ことにより、在宅での療養生活を 支えていくための環境を整えてい くなどの役割も期待されます そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
Ⅲ 結果評価
① 計画目標の達成
42 サービスの導入により、利用 者ごとの計画目標が達成さ れている
１．ほぼ全ての利用者について、達成され ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ れている
４．利用者の１/３には満たない
「計画目標の達成」について、評価 します
［具体的な状況・取組内容］
② 在宅での療養生活の継続に対する安心感 43 サービスの導入により、利用
者およびその家族等におい て、医療が必要な状況下にお いての在宅での療養生活の 継続に対し、安心感が得られ ている
１．ほぼ全ての利用者について、達成され ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ れている
４．利用者の１/３には満たない
在宅での看取りを除く、全ての利用 者およびその家族等に対し、サービ スの提供により実現された「医療が 必要な状況下においての、在宅での 療養生活の継続に対する安心感」に ついて、評価します
［具体的な状況・取組内容］
44 サービスの導入により、在宅 での看取りを希望する利用 者およびその家族等におい て、在宅での看取りに対する 安心感が得られている
１．ほぼ全ての利用者について、達成され ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ れている
４．利用者の１/３には満たない ５．看取りの希望者はいない
在宅での看取りを希望する利用者お よびその家族等に対し、サービスの 提供により実現された「在宅での看 取りに対する安心感」について、評 価します
在宅での看取りは、事業所内（通い・ 泊まり）での看取りを含みます 在宅での看取りの希望者がいない場
合は、「５．看取りの希望者はいない」
［具体的な状況・取組内容］
【事業所概要】
【事業所の特徴、特に力を入れている点】
【自己評価の実施概要】
【運営推進会議における評価の実施概要】
法人名 事業所名
所在地 （〒 － ）
事業所自己評価 実施日
西暦 年 月 日
従業者等自己評価 実施人数
（ ）人 ※管理者を含む
実施日
西暦 年 月 日
出席人数（合計）
（ ）人 ※自事業所職員を含む
出席者（内訳）
□自事業所職員（ 人） □市町村職員（ 人） □地域包括支援センター職員（ 人） □地域住民の代表者（ 人）
□利用者（ 人） □利用者の家族（ 人） □知見を有する者（ 人） □その他（ 人）
Ⅰ．事業運営の評価
（評価項目 1～10）
Ⅱ．サービ ス 提 供 等 の評価
１．利用者等の 特性・変化に応 じ た 専 門 的 な サービス提供
（評価項目 11
～27）
２．多機関・多 職種との連携
（評価項目 28
～31）
３．誰でも安心 し て 暮 ら せ る ま ち づ く り へ の参画（評価項 目 32～41）
Ⅲ．結果評価
（評価項目 42～44）
※「前回の改善計画」および「実施した具体的な取組」は事業所が記入し、「進捗評価」は自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します
Ⅰ．事業運営の評価
（評価項目 1～10）
Ⅱ．サービ ス 提 供 等 の評価
１．利用者等の 特性・変化に応 じ た 専 門 的 な サービス提供
（評価項目 11
～27）
２．多機関・多 職種との連携
（評価項目 28
～31）
３．誰でも安心 し て 暮 ら せ る ま ち づ く り へ の参画（評価項 目 32～41）
Ⅲ．結果評価
（評価項目 42～44）
※自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します
評価項目
コメント記入欄 評価にあたっての補足 できて
いる
できてい る
きていな い
できていな い
Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］
（１） 理念等の明確化
① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践 1 サービスに求められる「①医
療ニーズの高い利用者の在 宅生活の継続支援」、「②在宅 での看取りの支援」、「③生活 機能の維持回復」、「④家族の 負担軽減」、「⑤地域包括ケア への貢献」を含む、独自の理 念等を掲げている
①～⑤の全てを含む理念等がある 場合は「よくできている」 ①～⑤の一部を含む理念等が掲げ
られている場合は、「おおよそでき ている」もしくは「あまりできて いない」
独自の理念等が明確化されていな い場合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
2 サービスの特徴および事業 所の理念等について、職員が その内容を理解し、実践して いる
「サービスの特徴および理念等を 踏まえた実践」の充足度を評価し ます
独自の理念等が明確化されていな い場合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（２） 人材の育成
① 専門技術の向上のための取組 3 職員との話し合いなどを通
じて、各職員の中長期的な育 成計画などを作成している
「育成計画の作成」の状況につい て、充足度を評価します
すべての職員について育成計画な どを作成している場合は「よくで きている」
育成計画などを作成していない場 合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
4 法人内外の研修を受ける機 会を育成計画等に基づいて 確保するなど、職員の専門技 術の向上のための日常業務 以外での機会を確保してい る
「専門技術の向上のための日常業 務以外での機会の確保」について、 充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保 5 介護職・看護職・介護支援専
門員の間で、職員が相互に情 報を共有する機会が、確保さ れている
「情報を共有する機会」の充足度 を評価します
例えば「利用者等の具体的なケー スについて話し合うための、定期 的なカンファレンスの開催」など が考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（３） 組織体制の構築
① 運営推進会議で得られた意見等の反映 6 運営推進会議で得られた要
望、助言等を、サービスの提 供等に反映させている
「得られた要望・助言等のサービ スへの反映」の視点から、充足度 を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備 7 職員が、安心して働くことが
できる就業環境の整備に努 めている
「職員が、安心して働くことので きる就業環境」の充足度を評価し ます
例えば、「職員の能力向上の支援」、
「精神的な負担の軽減のための支 援」、「労働時間への配慮」などが 考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（４） 情報提供・共有のための基盤整備
① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備 8 利用者等の情報について、随
時更新を行うとともに、必要 に応じて職員間で迅速に共 有できるよう工夫されてい る
「情報の随時の更新」と「職員間 で迅速に共有するための工夫」の ２つの視点から、充足度を評価し ます
［具体的な状況・取組内容］
（５） 安全管理の徹底
① 各種の事故に対する安全管理 9 サービス提供に係る利用者
等および職員の安全確保の ため、事業所においてその具 体的な対策が講じられてい る
「各種の事故に対する予防・対策」 の充足度を評価します
対策が求められる事項としては、 例えば「医療・ケア事故の予防・ 対策」、「交通安全」、「夜間訪問時 の防犯対策」、「個人情報保護」な どが考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 災害等の緊急時の体制の構築 10 災害などの緊急時において
も、サービス提供が継続でき るよう、職員、利用者、関係 機関の間で、具体的な対応方 針が共有されている
「緊急時におけるサービス提供の ための備え」について、充足度を 評価します
例えば、「安否確認方法の明確化」、
「連絡先リストの作成」、「医療材 料などの確保」、「災害時ケアのマ ニュアル化」などが考えられます
［具体的な状況・取組内容］
Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供
（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施 11 在宅時の利用者の生活状況
や家族等介護者の状況等を 含む、利用者等の24時間の 暮らし全体に着目したアセ スメントが行われている
「家族等も含めた 24 時間の暮ら し全体に着目したアセスメント」 の充足度を評価します
ケアが包括的に提供される看護小 規 模 多 機 能 型 居宅 介 護 にお い て は、家族等を含めた 24 時間の暮 らし全体に着目したアセスメント が必要となります
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
12 介護職と看護職がそれぞれ の視点から実施したアセス メントの結果が、両職種の間 で共有されている
「介護職と看護職間でのアセスメ ント結果の共有」について、充足 度を評価します
介護・看護の両面から行われたア セスメントの結果は、その後のつ き合わせなどを通じて、両職種で 共有されることが望ましいといえ ます
［具体的な状況・取組内容］
② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成 13 家族を含む利用者等の考え
を把握するとともに、その目 標の達成に向けた計画が作 成されている
「家族等の考えを含めた計画の作 成」について、充足度を評価し利 用者のみでなく、家族等の考えを 適切に把握するとともに、その考 えを含めた計画を作成することは 重要であるといえます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
14 利用者の有する能力を最大 限に活かした、「心身の機能 の維持回復」「生活機能の維 持又は向上」を目指すことを 重視した計画が作成されて いる
「利用者の有する能力を活かし た、心身機能の維持回復を重視し た計画の作成」について、充足度 を評価します
「利用者が尊厳を持って、その有 する能力に応じ地域において自立 した日常生活を営む」ために、必 要な視点であるといえます
［具体的な状況・取組内容］
③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成 15 利用者の今後の状況変化の
予測と、リスク管理を踏まえ た計画が作成されている
「状況変化の予測」と「リスク管 理」の２つの視点から、充足度を 評価します
介護・看護が一体的に提供される 看護小規模多機能型居宅介護にお いては、特に看護職による予後予 測などを踏まえて計画を作成する ことが重要です
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践
① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映 16 サービス提供を通じた継続
的なアセスメントにより、利 用者等の状況変化を早期に 把握し、計画への適宜反映が 行われている
「早期の把握」と「計画への適宜 反映」の２つの視点から、充足度 を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映 17 通い・泊まりの利用に過度に
偏らないよう、適時適切に利 用者宅を訪問することで、家 族等を含めた居宅での生活 状況の変化を継続的に把握 している
「訪問による、家族等を含めた居 宅での生活状況の変化の継続的な 把握」という視点から、充足度を 評価します
訪問によるケアの提供は、家族等 を含めた居宅での生活状況を把握 するためにも重要です
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有 18 利用者等の状況変化や目標
の達成状況等について、主治 医など、事業所内外を含む関 係多職種と情報が共有され ている
「利用者等の状況変化や目標の達 成状況等の事業所内外を含む関係 多職種との情報共有」について、 充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供 19 介護職と看護職のそれぞれ
の専門性を最大限に活かし ながら、柔軟な役割分担が行 われている
「介護職と看護職の専門性を活か した役割分担」について、充足度 を評価します
介護・看護が一体的に提供される 看 護 小 規 模 多 機能 型 居 宅介 護 で は、効果的・効率的なサービス提 供のために、各々の専門性を活か した役割分担や、業務の状況等に 応じた柔軟な役割分担を行うこと が重要です
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
20 利用者等の状況について、介 護職と看護職が互いに情報 を共有し対応策を検討する など、両職種間の連携が行わ れている
「介護職と看護職の情報共有およ び対応策の検討」について、充足 度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
② 看護職から介護職への情報提供および提案 21 看護職から介護職に対して、
疾病予防・病状の予後予測・ 心身の機能の維持回復など の観点から、情報提供や提案 等を行っている
「看護職の専門性を活かした、介 護職への情報提供や提案等」につ いて、充足度を評価します このような情報提供や提案等は、
看護職の専門性を活かした役割の １つとして期待されます
［具体的な状況・取組内容］
（４）利用者等との情報及び意識の共有
① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供 22 サービスの趣旨および特徴
等について、分かりやすく説 明し、利用者等の理解を得て いる
「利用者等の理解」について、充 足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明 23 作成した計画の内容や在宅
での療養生活の継続に向け て留意すべき点等について、 分かりやすく説明し、利用者 等の理解を得ている
「利用者等の理解」について、充 足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
24 利用者等が行う医療処置や 医療機器の取り扱い方法、家 族等が行うケアの提供方法 等について、分かりやすく説 明し、利用者等の理解を得て いる
「利用者等の理解」について、充 足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有 25 利用者本人（意思の決定・表
示ができない場合は家族等） の希望や意向を把握し、サー ビスの提供に反映している
「サービス提供への適切な反映」 について、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
26 在宅生活の継続の可否を検 討すべき状況を予め想定し、 その際の対応方針等につい て、利用者等と相談・共有す ることができている
「将来に発生し得る様々なリスク を想定した上での、対応策の検討 と共有」について、充足度を評価 します
［具体的な状況・取組内容］
27 終末期ケアにおいて、利用者 等に適切な時期を見計らっ て、予後および死までの経過 を丁寧に説明し、説明した内 容や利用者等の意向等を記 録として残している
「予後および死までの経過の説 明」と「記録の有無」の２つの視 点から、充足度を評価します 「丁寧に説明し」且つ「記録とし
て残している」場合は「よくでき ている」
［具体的な状況・取組内容］
２．多機関・多職種との連携
（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供
① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行 28 病院・施設等との連携・情報
共有等により、病院・施設等 からの、利用者の円滑な在宅 生活への移行を支援してい る
「利用者の円滑な在宅生活への移 行」について、充足度を評価しま す
例えば、「退院・退所前のカンファ レンスへの参加」、「利用者等に係 る病院・施設等との継続した情報 共有」などの取組が考えられます
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有 29 すべての利用者について、緊
急時の対応方針等を、主治医 等と相談・共有することがで きている
「緊急時の対応方針等の主治医等 との相談・共有」を評価します 利用者の状態変化・家族等介護者
の状況の変化など、実際に発生す る前の段階から予め対応方針等を 主治医等と相談・共有しておくこ とが重要です
［具体的な状況・取組内容］
③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築 30 地域の医療機関等との連携
により、休日夜間等を含め て、すべての利用者につい て、急変時に即座に対応が可 能な体制が構築されている
「即座な対応が可能な体制の構 築」について、充足度を評価しま
［具体的な状況・取組内容］ す
いる る い い
（２） 多職種との連携体制の構築
① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討 31 運営推進会議等において、利
用者のために必要と考えら れる包括的なサポートにつ いて、民生委員・地域包括支 援センター・市区町村職員等 への情報提供や提案が行わ れている
「利用者のために必要となる、介 護保険外のサービスやインフォー マルサポート等を含めたケアの提 供 に つ い て 、 多職 種 と とも に 検 討・支援を行っていくなどの取組」 の充足度を評価します
そのような取組をしたいことがな い場合は「全くできていない」 民生委員のみでなく、自治会長や
町会長などの住民代表も対象です
［具体的な状況・取組内容］
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画
（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信 32 運営推進会議の記録につい
て、誰でも見ることができる ような方法での情報発信が、 迅速に行われている
「誰でも見ることができる方法で の情報発信」と「迅速な情報発信」 の２つの視点から、充足度を評価 します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
33 サービスの概要や地域にお いて果たす役割等について、 正しい理解を広めるため、地 域住民向けの積極的な啓発 活動が行われている
「積極的な啓発活動」について、 評価する項目です
例として、「チラシ等の配布」や「地 域説明会の実施」などの取組が考 えられます。
利用者や職員の確保のみを目的と した活動等は除きます
［具体的な状況・取組内容］
（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮
① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供 34 看護小規模多機能型居宅介
護事業所の登録者以外を対 象とした訪問看護を積極的 に実施している
「指定訪問看護事業所の指定を併 せて受けている事業所」のみが対 象です。該当しない場合は、実施 状況欄は無記入で、[具体的な状 況・取組内容]欄に｢指定なし｣と記 入してください
「登録者以外を対象とした訪問看 護」を実施してないていない場合 は、「全くできていない」 「あまりできていない」～「よく
できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ 35 「たん吸引」を必要とする要
介護者を受け入れることが できる体制が整っており、積 極的に受け入れている
「積極的な受け入れ」について、 充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、「全くでき ていない」
「あまりできていない」～「よく できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
36 「人工呼吸器」を必要とする 要介護者を受け入れること ができる体制が整っており、 積極的に受け入れている
「積極的な受け入れ」について、 充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、「全くでき ていない」
「あまりできていない」～「よく できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
37 「看取り支援」を必要とする 要介護者を受け入れること ができる体制が整っており、 積極的に受け入れている
「積極的な受け入れ」について、 充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、「全くでき ていない」
「あまりできていない」～「よく できている」は、その「積極性」 の視点から、充足度を評価します
［具体的な状況・取組内容］
（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画
① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解 38 管理者および職員が、行政が
介護保険事業計画等で掲げ ている、地域包括ケアシステ ムの構築方針や計画の内容 等について理解している
「内容等の理解」について、その 充足度を評価します
地域包括ケアシステムの構築にあ たっては、その中で各々が果たす べき役割を、明確に理解すること が必要であるといえます
地域包括ケアシステムの構築方針 や計画などがない場合は、「全くで きていない」
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開 39 サービスの提供エリアにつ
いて、特定の集合住宅等に限 定せず、地域に対して積極的 にサービスを提供している
「特定の集合住宅等に限定しな い、地域への積極的な展開」につ いて、充足度を評価します 看護小規模多機能型居宅介護は、
特定の集合住宅等に限定すること なく、地域全体の在宅療養を支え る核として機能していくことが期 待されます
特定の集合住宅等のみを対象とし ている場合は「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等 40 介護・看護の観点から、地域
の関係者に対し、必要に応じ て課題提起や改善策の提案 等が行われている
「課題提起や改善策の提案等の取 組」について、その充足度を評価 します
今後は、サービスの提供等を通じ て得た情報や知見、多様な関係者 とのネットワーク等を活用し、必 要となる保険外サービスやインフ ォーマルサービスの開発・活用等、 利用者等のみでなく地域における 課題や改善策を関係者に対して提 案していくなどの役割も期待され ます
そのような取組をしたことがない 場合は、「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
いる る い い
41 家族等や近隣住民などに対 し、その介護力の引き出しや 向上のための具体的な取組 等が行われている
「家族等や近隣住民に対する、介 護力の引き出しや向上のための取 組」について、その充足度を評価 します
今後は、利用者への家族等や近隣 住民の関わりを促しながら、関係 者全員の介護力を最大限に高める ことにより、在宅での療養生活を 支えていくための環境を整えてい くなどの役割も期待されます そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」
［具体的な状況・取組内容］
Ⅲ 結果評価
① 計画目標の達成
42 サービスの導入により、利用 者ごとの計画目標が達成さ れている
１．ほぼ全ての利用者について、達成され ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ れている
４．利用者の１/３には満たない
「計画目標の達成」について、評価 します
［具体的な状況・取組内容］
② 在宅での療養生活の継続に対する安心感 43 サービスの導入により、利用
者およびその家族等におい て、医療が必要な状況下にお いての在宅での療養生活の 継続に対し、安心感が得られ ている
１．ほぼ全ての利用者について、達成され ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ れている
４．利用者の１/３には満たない
在宅での看取りを除く、全ての利用 者およびその家族等に対し、サービ スの提供により実現された「医療が 必要な状況下においての、在宅での 療養生活の継続に対する安心感」に ついて、評価します
［具体的な状況・取組内容］
44 サービスの導入により、在宅 での看取りを希望する利用 者およびその家族等におい て、在宅での看取りに対する 安心感が得られている
１．ほぼ全ての利用者について、達成され ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ れている
４．利用者の１/３には満たない ５．看取りの希望者はいない
在宅での看取りを希望する利用者お よびその家族等に対し、サービスの 提供により実現された「在宅での看 取りに対する安心感」について、評 価します
在宅での看取りは、事業所内（通い・ 泊まり）での看取りを含みます 在宅での看取りの希望者がいない場
合は、「５．看取りの希望者はいない」
［具体的な状況・取組内容］
